2018年省市两级政府实施的重要民生工程之一

----淮南市城镇居民基本医疗保险宣传单

1．什么是城镇居民基本医疗保险制度？其特点是什么？

城镇居民基本医疗保险制度是由政府组织实施，实行个人缴费与政府补助、社会捐助相结合，以提供住院、普通门诊及规定病种门诊治疗的社会医疗保险制度。其主要特点是交费低、政府补助多、参保不受年龄限制，是一项为城镇居民切身利益考虑的好政策、好制度。

2．城镇居民基本医疗保险参保范围是什么？

未纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围内的学生（包括在校大学生）、少年儿童和其他城镇居民、进城务工的农民工及其随行家属都可参加我市城镇居民基本医疗保险。

3．城镇居民基本医疗保险缴费标准是如何规定的？有哪些优惠政策？

参保个人缴费标准：

（一）所有参保人员统一为每人每年220元 （含在校大、中、小学生）；

（二）城镇低保对象每人每年110元；

（三）城镇居民低收入家庭60周岁以上老年人和未成年人个人缴费标准为每人每年110元。

（四）城镇低保对象中的“三无”人员和城镇户籍的残疾人员免缴费。

财政补助标准：2018年按实际参保人数，每人每年各级财政补助合计490元。

4．城镇居民基本医疗保险什么时候办理？办理参保登记的具体程序是怎样的？

城镇居民医保按年度实行预缴费制。参保登记程序如下：

（一）城镇居民每年7月1日至10月31日为集中办理参保登记期限。持社会保障卡、户口簿、居民身份证、当月享受低保的有效证件等相关材料,到户籍所在地的社区和乡镇劳动保障工作站办理参保登记手续，填报《淮南市城镇居民基本医疗保险参保登记表》。外来务工人员及其随行家属可在居住地社区办理参保登记手续。

（二）各类学校在校生（包括幼儿园幼儿，中、小学校学生，职业高中、中专学生，技校学生），每年7月1日至10月31日由教育等相关部门组织整体办理参保登记手续。

在校大学生的参保时间为每年9月1日至10月31日，由其所在高校组织整体办理参保登记手续。

（三）城镇残疾人参保由市县区残疾人联合会集中组织办理，参保时间为每年7月1日至10月31日。办理参保登记时，须交验身份证、户口簿、残疾证等有效证件，并提交复印件。

5．什么是城镇居民医保连续参保缴费激励机制？

建立了城镇居民医保连续参保缴费激励机制。城镇居民连续参保缴费每满三年其住院的医疗费用基金支付比例提高二个百分点，累加计算最高不超过十个百分点。

6．在校大学生参保政策是如何规定的？有哪些优惠政策？

在校大学生应该参加城镇居民基本医疗保险。一是大学生基本医疗保险的结算年度为每学年的9月1日至次年的8月31日。大学生自办理入学手续、并缴纳参保费用之日起享受基本医疗保险待遇，应届毕业生医保待遇享受期可顺延至当年12月31日。二是建立了大学生连续参保的激励机制。大学生在读期间应当连续参保缴费。按照现行城镇居民基本医疗保险有关政策规定，劳动年龄段的大学生在校期间参加基本医疗保险的年限，可与其就业后参加城镇职工基本医疗保险的年限合并计算。则每一年居民医保年限折算为一年城镇职工基本医疗保险年限。如果是间断缴费的，则不能合并计算年限。三是对大学生医保报销开通了“绿色通道”，快捷便利。符合高校管理规定的实习和寒暑假、因病休学等法定不在校期间，大学生需在淮南市之外住院的，可选择居住地的定点医疗机构就医，所发生的住院医疗费用，符合基本医疗保险规定的部分，按医保政策规定报销。

7．什么是医疗保险的起付标准和最高支付限额？

所谓的“起付标准”，是指参保居民住院时，进入统筹基金报销前，个人按规定必须支付一定的医疗费用，即俗称的“门槛费”，它的意义在于引导参保居民对于“小病小灾”无需住院的疾病，在门诊治疗即可，控制那些小病大治、挂床开药的不良行为。首次起付标准为：三级、二级、一级医院分别为600元、400元、300元，本参保年度内第二、三次住院在原有基础上递减50元，自第四次住院起（含第四次）按第三次标准执行。

统筹基金的最高支付限额，是指在一个参保年度内，统筹基金累计支付的最高限额，我市居民医保所有参保人员每人每年为20万元。

参保年度是指从本年1月1日开始至本年12月31日为止的一个年度周期。

8．市内定点医疗机构住院就医报销比例是多少？

在市内任一家定点医疗机构住院治疗，没有超过“门槛费”的费用不报销。超过“门槛费”的，其中乙类药品个人先自付5%后，剩余的费用按一、二、三级医院分别报销80%、75%、70%。我市城镇基本医疗保险市内单病种（精神病）符合规定的住院医疗费用结算报销比例统一调整为95%。

9．参保大学生普通门诊就医如何结算？

参保大学生可就近到其已纳入协议管理的高校医务室看普通门诊，发生的普通门诊费用由所属高校医务室与就诊学生即时结算，以保障在校大学生的基本医疗需求。

10．门诊规定病种有哪些？其报销比例及金额是多少？

目前，我市城镇居民基本医疗保险规定了27个病种，即：肾功能衰竭门诊透析治疗、器官移植术后抗排异治疗、恶性肿瘤、高血压、冠心病、糖尿病、肝硬化、再生障碍性贫血、重症肌无力、帕金森综合症、系统性红斑狼疮、精神病、血友病、类风湿性关节炎、肺心病、慢性肾功能不全、脑血管病、慢性前列腺炎、慢性盆腔炎、肝豆状核变性、炎症性肠病、慢性活动性病毒性肝炎、骨坏死、强直性脊柱炎、慢性心功能不全、重度癫痫和结核病活动期。

参保人员患有门诊规定病种在门诊治疗的，医疗费实行限额补助。一个参保年度内，先自付500元起付标准费用（精神病除外），统筹基金最高补助限额：肾功能衰竭门诊透析、器官移植术后抗排异、恶性肿瘤三个病种为每人每年20万元（住院与门诊治疗的医疗费合并计算）；其中恶性肿瘤和器官移植术后抗排异报销比例70%，肾衰竭透析中透析费用报销比例95%，其它医疗费用报销比例85%。其他24个病种报销比例70%，定额均为2000元。

11．城镇居民大病保险制度主要内容是什么?

参保职工和居民患大病发生高额医疗费用，经职工医保或居民医保按规定支付后，一个保险年度内个人负担的合规医疗费用累计超过大病保险起付标准的部分，由职工大病保险和居民大病保险给予保障。职工和居民大病保险报销赔偿起付线，皆以市统计部门公布的上年度本市城镇居民年人均可支配收入作为本市大病保险起付标准。以后年度根据城镇居民年人均可支配收入变化作动态调整。2018年我市大病保险的起付标准为28098元。超过大病保险起付标准的符合“三个目录”规定的医疗费用，由大病保险资金按50%—80%的比例支付；超过大病保险起付标准的《药品目录》外的合规药品费用，由大病保险资金按50%的比例支付；一个保险年度内办理2次及2次以上大病保险支付的参保人员，其起付标准只计算一次。

12．城镇居民大病保险对困难人员有优惠政策吗？

我市今年完善了城镇居民大病保险政策，通过“一降一提”对城镇低保对象、城镇户籍的残疾人和低收入家庭的60周岁以上老年人及未成年人等困难人员实行医保精准扶贫政策。“一降”，即困难人员大病保险起付线在原规定标准上降低30%；“一提”，即困难人员大病保险各费用段报销比例在普通参保人员报销比例的基础上提高10%。

13．18周岁以下城镇居民和在校学生意外伤害保险有哪些待遇？

被保险人在保险期限内，发生意外伤害事故，其门、急诊就医医疗费用，由保险人按90％的报销比例予以赔付，在保险期限内每人每年最高赔付限额调整为5000元。其中，被保险人如发生狗、猫伤害，需注射狂犬病疫苗的，每人每次最高支付限额调整为320元。被保险人在保险期限内，发生意外伤害事故，直接导致伤残的、死亡的、同一意外致残后死亡的均享受意外伤害保险待遇，最高赔付限额调整为2万元。

淮南市人力资源和社会保障局宣传